PROTOKÓŁ POMIARÓW OCHRONNYCH
(okresowej kontroli stanu technicznego instalacji elektrycznej 
i odgromowej)	NR:
…………………………	
Podstawa
prawna	1)	art.  62 ust. 1 pkt 2  ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku – prawo budowlane (Dz. U. z 2023 roku poz. 682 ze zm.) w związku z § 4 - 6 Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych 
i Administracji z dnia 16 sierpnia 1999 roku w sprawie warunków technicznych użytkowania budynków mieszkalnych (DZ. U. Nr 74 poz. 836 z późn. zm.),
2)	PN -  HD 60364 – 6: 2016-07 – Instalacje elektryczne niskiego napięcia. Część 6:  Sprawdzanie	
ZAKRES KONTROLI OBEJMUJE:
1)	sprawdzenie instalacji elektrycznej, urządzeń elektrycznych oraz osprzętu narażonych na szkodliwe wpływy atmosferyczne i niszczące działanie czynników występujących podczas użytkowania obiektu na zewnątrz budynku oraz we wszystkich pomieszczeniach wewnątrz budynku,
2)	oględziny, instalacji odgromowej,
3)  pomiarów instalacji elektrycznej	
Data kontroli		Nieprzekraczana data następnej kontroli		
OSOBA PRZEPROWADZAJĄCA KONTROLĘ:	
imię i nazwisko		
nr uprawnień budowlanych 
lub świadectwa kwalifikacji 		telefon kontaktowy		
OSOBA PRZEPROWADZAJĄCA POMIARY:	
imię i nazwisko	
	
nr uprawnień budowlanych 
lub świadectwa kwalifikacji		telefon kontaktowy		
DANE TECHNICZNE URZĄDZEŃ UŻYTYCH DO OGLĘDZIN I DOKONANIA POMIARÓW:	
nazwa, model	
	
INFORMACJE OGÓLNE O BUDYNKU:	
rodzaj budynku		
adres budynku		
właściciel 
lub 
zarządca
	nazwa		
	adres		
	telefon kontaktowy		
rodzaj
konstrukcji	  
            żelbetowa          murowana            drewniana             stalowa              inna       	
PRZED ROZPOCZĘCIEM KONTROLI ZAPOZNANO SIĘ: 	
z protokołami  poprzedniej kontroli stanu technicznego instalacji elektrycznej	
data kontroli	ustalenia pokontrolne	
		
z protokołami odbioru robót remontowych instalacji elektrycznej, wykonanych w budynku w okresie 
od poprzedniej kontroli okresowej	
data kontroli	zakres wykonanych robót remontowych	
		
ze zgłoszeniami użytkowników lokali dotyczącymi usterek, wad, uszkodzeń lub zniszczeń instalacji elektrycznej
imię i nazwisko zgłaszającego	
treść zgłoszenia	

	

ZAKRES NIE WYKONANYCH ROBÓT REMONTOWYCH ZALECONYCH DO REALIZACJI 
W PROTOKOLE  Z POPRZEDNIEJ KONTROLI OKRESOWEJ INSTALACJI ELEKTRYCZNEJ	

data protokołu	
nie wykonane roboty remontowe	

	

USTALENIA PO SPRAWDZENIU  STANU TECHNICZNEGO INSTALACJI ELEKTRYCZNEJ	
Ogólny opis stanu technicznego instalacji elektrycznej	
	
RODZAJ CZYNNOŚCI	UWAGI	
sprawdzenie sposobu ochrony przed porażeniem prądem elektrycznym		
sprawdzenie występowania przegród ogniowych i innych środków zapobiegających rozprzestrzenianiu się ognia oraz ochrony przed skutkami działania ciepła		
sprawdzenie doboru przewodów z uwagi na obciążalność prądową i spadek napięcia		
sprawdzenie doboru i nastawienia urządzeń zabezpieczających i sygnalizacyjnych		
sprawdzenie występowania i prawidłowego umieszczenia właściwych urządzeń do odłączania izolacyjnego i łączenia		
sprawdzenie doboru urządzeń i środków ochrony, właściwych ze względu na wpływy zewnętrzne		
sprawdzenie prawidłowości oznaczania przewodów neutralnych i ochronnych		
sprawdzenie przyłączenia łączników jednobiegunowych 
do przewodów fazowych		
sprawdzenie występowania schematów, napisów ostrzegawczych lub innych podobnych informacji		
sprawdzenie oznaczenia obwodów, urządzeń zabezpieczających przed prądem przetężeniowym, łączników, zacisków itp.		
Sprawdzenie poprawności połączeń przewodów		
sprawdzenie występowania i ciągłości przewodów ochronnych, w tym przewodów głównych i dodatkowych   połączeń wyrównawczych ochronnych		
sprawdzenie dostępności urządzeń, umożliwiającej wygodną obsługę, identyfikację i konserwację		
Stwierdzone uszkodzenia oraz braki, które mogłyby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia ludzi, bezpieczeństwa mienia, a w szczególności: pożar, wybuch, porażenie prądem elektrycznym, wymagające usunięcia w czasie lub bezpośrednio po przeprowadzonej kontroli:

	
W celu usunięcia w/w nieprawidłowości należy bezzwłocznie wykonać: 

Jako  właściciel - zarządca - użytkownik obiektu budowlanego * potwierdzam obowiązek usunięcia  w/w stwierdzonych uszkodzeń lub uzupełnienia  braków bezpośrednio po przeprowadzonej kontroli.

  …………………………………………….                                                        ……………………………………………………………….
                     (data)                                                                                                             (czytelny podpis)
W związku ze stwierdzeniem uszkodzeń lub braków, które mogłyby spowodować lub powodują w/w zagrożenia, protokół niniejszy zostanie bezzwłocznie przekazany do Inspektora Nadzoru Budowlanego 
zgodnie z właściwością administracyjną.	

ZAKRES  ROBÓT  REMONTOWYCH  I KOLEJNOŚĆ ICH  WYKONANIA:

WYNIKI POMIARÓW INSTALACJI ELEKTRYCZNEJ:

                             dodatni                                            ujemny                                    w części ujemny
	
Uwagi:	

KLASYFIKACJA STANU TECHNICZNEGO ORAZ OKREŚLENIE STOPNIA ZUŻYCIA INSTALACJI ELEKTRYCZNEJ	

	
KRYTERIA OGÓLNE OCENY I KLASYFIKACJI STANU ZUŻYCIA TECHNICZNEGO INSTALACJI ELEKTRYCZNEJ	

- dobry - zużycie 0 - 15 %                - instalacja jest dobrze utrzymany, konserwowany, nie wykazuje zużycia  i uszkodzeń
- zadawalający - zużycie 16 - 30% - instalacja  utrzymana jest należycie, lecz celowy jest remont bieżący,  polegający  
                                                                na drobnych naprawach, uzupełnieniach, konserwacji, 
- średni - zużycie 31 - 50%              - w  instalacji występują niewielkie uszkodzenia i ubytki nie zagrażające  bezpieczeństwu  
                                                                użytkowania, celowy jest częściowy remont kapitalny
- zły - zużycie ponad 51 %              - w instalacji występują znaczne uszkodzenia i ubytki. Cechy i właściwości wbudowanych 
                                                                materiałów mają obniżoną klasę,  wymagany jest kompleksowy remont kapitalny,                    
                                                                względnie  wymiana instalacji	
OKREŚLENIE STANU TECHNICZNEGO
(wybrać wariant odpowiadający stanowi faktycznemu)	
-	instalacja  znajduje się w należytym stanie technicznym, zapewniającym jej sprawność techniczną i dalsze, bezpieczne użytkowanie,
-	 instalacja znajduje się w należytym stanie technicznym, jednakże zapewnienie ich pełnej sprawności technicznej wymaga wykonania bieżącej konserwacji - naprawy bieżącej  naprawy głównej *,
-	instalacja  znajduje się w stanie technicznym, mogącym zagrażać życiu lub zdrowiu, bezpieczeństwu mienia lub środowisku – należy bezzwłocznie usunąć stwierdzone nieprawidłowości,
-	instalacja  znajduje się w nieodpowiednim stanie technicznym i bezpośrednio zagrażają życiu lub zdrowiu, bezpieczeństwu mienia lub środowisku – należy zakazać jej użytkowania  w całości lub w części, 
a następnie usunąć nieprawidłowości
* niepotrzebne wykreślić lub usunąć
USTALENIA PO SPRAWDZENIU  STANU TECHNICZNEGO ODGROMOWEJ	

Ogólny opis stanu technicznego instalacji odgromowej	

RODZAJ CZYNNOŚCI	
UWAGI	

wizualne sprawdzenie w zakresie stanu prawidłowości połączeń, mocowań i ułożenia przewodów	

	

Stwierdzone uszkodzenia oraz braki, które mogłyby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia ludzi, bezpieczeństwa mienia, a w szczególności: pożar, wybuch, porażenie prądem elektrycznym, wymagające usunięcia w czasie lub bezpośrednio po przeprowadzonej kontroli:

	
W celu usunięcia w/w nieprawidłowości należy bezzwłocznie wykonać: 

Jako  właściciel - zarządca - użytkownik obiektu budowlanego * potwierdzam obowiązek usunięcia  
w/w stwierdzonych uszkodzeń lub uzupełnienia  braków bezpośrednio po przeprowadzonej kontroli.

  …………………………………………….                                                        ……………………………………………………………….
                     (data)                                                                                                             (czytelny podpis)
W związku ze stwierdzeniem uszkodzeń lub braków, które mogłyby spowodować lub powodują w/w zagrożenia, protokół niniejszy zostanie bezzwłocznie przekazany do Inspektora Nadzoru Budowlanego 
zgodnie z właściwością administracyjną budynku. 	

INSTALACJA ELEKTRYCZNNA ZOSTAJE:

                                              dopuszczona                                                nie dopuszczona

do dalszej eksploatacji.	
Oświadczam, iż ustalenia zawarte w protokole są zgodne ze stanem faktycznym:

                                                                                                   ……………………………………………………………………..
                                                                                             (podpis osoby przeprowadzającej kontrolę)

Załączniki: 
-	tabelaryczne zestawienie pomiarów z podziałem na poszczególne lokale, a w ramach lokali na poszczególne pomieszczenia, wraz z informacją z oględzin instalacji elektrycznej w lokalu,
-	wynik pomiarów dla poszczególnych punktów w lokalu (pozytywny  / negatywny),
-	tabelaryczne zestawienie pomiarów rezystancji izolacji w obwodach wraz z wynikiem (pozytywny/negatywny),
-	tabelaryczne zestawienie pomiarów rezystancji uziomów instalacji odgromowej wraz z wynikiem 
(pozytywny /negatywny),
-	tabelaryczne zestawienie pomiarów wyłączników różnicowoprądowych wraz z wynikiem (pozytywny/negatywny)

Potwierdzam odbiór protokołu z załącznikami:

………………………………………, dnia …………………………………                         …………………………………………………………………..
							                          (czytelny podpis osoby upoważnionej)